Главная
Консультации
ЗАКРЫТЫЙ ТГ Канал
Гайды
Магазин
⭐ ЛК
Анкета клиента
Главная жалоба
Блок 1 — «Жалоба и цель»
выпадение
зуд
перхоть
жирность
ломкость
пористость
медленный рост
истончение
Когда примерно началось?
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Есть ли ухудшение за последние 2 месяца?
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Да
Нет
Что уже пробовали применять? Какой был результат?
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Главная цель консультации
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Остановить выпадение
Отрастить длину
Убрать зуд
Улучшить качество волос
Получить список ухода
Разобраться в схемах ухода за длиной и методах укладки
Свой вариант
Сколько волос теряете по субъективной оценке?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
В пределах нормы
Больше обычного
Очень много
Есть ли расширение пробора?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Есть ли залысины?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Были ли роды за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Был ли ковид или другие инфекционные заболевания за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Были ли операции, наркоз за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Были ли сильные стрессы за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Были ли резкие диеты / похудение за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Есть ли облысение или сильное поредение волос у родственников?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Да
Нет
Есть ли зуд?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли жжение?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли болезненность кожи головы?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли чрезмерная жирность (грязные уже к вечеру)
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли сухость / стянутость?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли перхоть (сухая / жирная)?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли высыпания?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Есть ли корочки?
Блок 3 — «Кожа головы»
Да
Нет
Как часто моете голову?
Блок 3 — «Кожа головы»
Каждый день
1 раз в 2 дня
1 раз в 3 дня
1 раз в 4-5 дней
Как быстро возвращается чувство «грязной головы»?
Блок 3 — «Кожа головы»
К вечеру
На следующий день
На второй день
Окрашивание
Блок 4 — «Длина волос»
Краска в один тон
Тотал Блонд
Мелирование/сложная техника
Есть ли модификация?
Блок 4 — «Длина волос»
Кератин
Ботокс
Нанопластика
Используются ли утюжки / плойки?
Блок 4 — «Длина волос»
Да
Нет
Ломкость по длине?
Блок 4 — «Длина волос»
Да
Нет
Сечение?
Блок 4 — «Длина волос»
Да
Нет
Сильная пушистость?
Блок 4 — «Длина волос»
Да
Нет
Электризуются?
Блок 4 — «Длина волос»
Да
Нет
Как часто моете голову?
Блок 5 — «Домашний уход»
Двойное мытьё или нет?
Блок 5 — «Домашний уход»
Да
Нет
Используете ли маску для волос?
Блок 5 — «Домашний уход»
Да
Нет
Используете ли термозащиту?
Блок 5 — «Домашний уход»
Да
Нет
Сушите ли волосы феном?
Блок 5 — «Домашний уход»
Да
Нет
Есть ли диагнозы щитовидной железы?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Есть ли анемия?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Есть ли гормональные нарушения?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Принимает ли КОК?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Есть ли хронические заболевания?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Есть ли приём антидепрессантов?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Есть ли проблемы с ЖКТ?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Уровень стресса (1–10)?
Блок 6 — «Общее здоровье»
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Низкий
Высокий
Есть ли дефициты по анализам?Если да, то по каким
Блок 6 — «Общее здоровье»
Да
Нет
Свой вариант
Готовы ли соблюдать протокол применения сывороток при необходимости?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Да
Нет
Готов ли к регулярным контрольным визитам (1 раз в 3-4 мес при необходимости)?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Да
Нет
Готов ли сдать анализы (если нужно)?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Да
Нет
Бюджет на уход (указать комфортную сумму за 1 средство)?
Блок 7 — Ожидания и готовность
0
10000
Данные для обратной связи
Я ознакомлен(-а) с
политикой конфиденциальности
Я ознакомлен(-а) и соглашаюсь с
публичной офертой
Далее
Отправить анкету
Made on
Tilda