Анкета клиента
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Есть ли ухудшение за последние 2 месяца?
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Главная цель консультации
Блок 1 — «Жалоба и цель»
Сколько волос теряете по субъективной оценке?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Есть ли расширение пробора?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Есть ли залысины?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Были ли роды за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Был ли ковид или другие инфекционные заболевания за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Были ли операции, наркоз за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Были ли сильные стрессы за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Были ли резкие диеты / похудение за последние 12 месяцев?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Есть ли облысение или сильное поредение волос у родственников?
Блок 2 — «История выпадения» (если актуально)
Есть ли зуд?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли жжение?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли болезненность кожи головы?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли чрезмерная жирность (грязные уже к вечеру)
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли сухость / стянутость?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли перхоть (сухая / жирная)?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли высыпания?
Блок 3 — «Кожа головы»
Есть ли корочки?
Блок 3 — «Кожа головы»
Как часто моете голову?
Блок 3 — «Кожа головы»
Как быстро возвращается чувство «грязной головы»?
Блок 3 — «Кожа головы»
Окрашивание
Блок 4 — «Длина волос»
Есть ли модификация?
Блок 4 — «Длина волос»
Используются ли утюжки / плойки?
Блок 4 — «Длина волос»
Ломкость по длине?
Блок 4 — «Длина волос»
Сечение?
Блок 4 — «Длина волос»
Сильная пушистость?
Блок 4 — «Длина волос»
Электризуются?
Блок 4 — «Длина волос»
Блок 5 — «Домашний уход»
Двойное мытьё или нет?
Блок 5 — «Домашний уход»
Используете ли маску для волос?
Блок 5 — «Домашний уход»
Используете ли термозащиту?
Блок 5 — «Домашний уход»
Сушите ли волосы феном?
Блок 5 — «Домашний уход»
Есть ли диагнозы щитовидной железы?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Есть ли анемия?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Есть ли гормональные нарушения?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Принимает ли КОК?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Есть ли хронические заболевания?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Есть ли приём антидепрессантов?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Есть ли проблемы с ЖКТ?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Уровень стресса (1–10)?
Блок 6 — «Общее здоровье»
Низкий
Высокий
Есть ли дефициты по анализам?Если да, то по каким
Блок 6 — «Общее здоровье»
Готовы ли соблюдать протокол применения сывороток при необходимости?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Готов ли к регулярным контрольным визитам (1 раз в 3-4 мес при необходимости)?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Готов ли сдать анализы (если нужно)?
Блок 7 — Ожидания и готовность
Блок 7 — Ожидания и готовность
0
10000
Данные для обратной связи
Made on
Tilda